L’OBTURATION CANALAIRE AU SYSTEME THERMAFIL

Obturation Canalaire Dentaire RESUME L’obturation est l’acte terminal du traitement endontique qui vise à isoler le réseau canalaire du milieu buccal et du parodonte profond. La gutta compactée représente la technique de choix pour réaliser une obturation tridimensionnelle. Plusieurs techniques ont été adoptées mais nécessitent souvent des préparations difficiles et souvent longues. Le choix de l’omnipraticien doit se faire vers une technique pouvant concilier entre trois piliers : efficacité, rapidité et coût. Les années 90 voient l’apparition d’une nouvelle génération de gutta percha préchauffée avant d’être insérée. L’une des techniques répondant à ce principe est le système thermafil. Mots-clés : obturation tridimensionnelle, gutta percha, herméticite-thermafil. L’obturation canalaire , complément indispensable du nettoyage et de la mise en forme a pour objectif de maintenir dans le temps par son étanchéité, l’assainissement obtenu lors de la préparation canalaire (1). L’obturation endodontique reste un acte majeur dans la pratique quotidienne des cabinets dentaires. Les plannings de rendez-vous ne permettent pas toujours au praticien d’appliquer des techniques telles que la condensation latérale ou verticale, qui ont fait leurs preuves, mais qui nécessitent des préparations canalaires longues et parfois délabrantes (2).  L’idée d’une technique d’obturation, en un seul temps à la gutta-percha, du complexe endocanalaire est devenue réalité. En 1978, B. JONHSON invente une technique simple, rapide et efficace d’obturation des   canaux. Sa méthode utilise un ciment et un cône rigide enrobé de gutta-percha : Le thermafil.  PRINCIPE Ce système original a été proposé par BEN JOHNSON en 1978. Il a subi depuis, de nombreuses améliorations. L’originalité du système d’obturation réside dans le fait qu’il s’agit d’un cône métallique en nickel, enduit de gutta-percha, et muni d’un manche associé à un appareil de chauffage précis permettant de ramollir la gutta (3). Ce cône devient une masse visco-élastique coulante qui peut être condensée latéralement et verticalement par le support rigide enfoncé jusqu’à la longueur de travail (1). L’effet de piston et la progression cervico-apicale de la gutta-percha va chasser le ciment sur les parois dentinaires réalisant ainsi la lubrification du canal et l’étalement du ciment jusqu’au foramen. La gutta fluidifiée progresse en avant du support et comble les volumes préparés ou débridés (4). Les canaux accessoires sont de même obturés par la pression latérale exercée par le support sur la gutta-percha réchauffée (5). Les cônes de nickel présentant de nombreux inconvénients notamment en cas de mise en place de pivots ou de reprises de traitement, sont actuellement abandonnés au profit des cônes en plastique.   Fig.1 : Cône thermafil n° 30. Tuteur en plastique d’un thermafil n° 25   Fig. 2 : Thermaprep : le réchauffeur PRESENTATION DU MATERIEL (2) Le système Thermafil comporte : - Des obturateurs constitués d’un support plastique enrobé de gutta-percha de phase alpha. Les obturateurs, disponibles du 20/100 au 50/100, pouvant sur demande aller du 55/100 au140/100 (fig.1), - Le Thermaprep®, four de préparation de l’obturateur permet d’amener la gutta-percha à la température idéale de travail : entre 60 et 70°c. Il comporte une minuterie qui permet de contrôler le temps de chauffage de l’obturateur (fig 2). TECHNIQUE D’OBTURATION  L’obturateur sélectionné doit correspondre impérativement au numéro du dernier instrument passé au foramen. La longueur de travail est reportée sur l’obturateur par l’intermédiaire du stop en caoutchouc dont il est équipé (6). Le réchauffeur est mis sous tension. Le temps de préchauffage de 15 min permet d’atteindre la température d’utilisation de 70°. Pendant  ce temps de préchauffage, le ciment canalaire est spatulé, le canal est asséché sur toute la longueur de travail (2). L’obturateur sélectionné est mis en place dans le réchauffeur et le minuteur déclenché.     Le temps de chauffage de l’obturateur, dépend du diamètre choisi ,est mentionné sur le tableau du réchauffeur (2). Une petite quantité de ciment endodontique est déposée sur les 3 ou 4 premiers millimètres de la préparation canalaire (3).  L’obturateur prêt à l’emploi, après son passage dans le réchauffeur, est alors introduit dans le canal, exerçant une translation en direction apicale dans l’axe principal de la préparation (5). Lorsque le stop indiquant la longueur de travail, arrive au contact du repère anatomique choisi sur la couronne clinique, la descente est interrompue. Un cliché radiographique de contrôle est réalisé (5). Puis la partie extracanalaire de l’instrument est sectionnée à l’aide d’une fraise boule lisse à long col à l’entrée du canal, tout en stabilisant le manche avec le doigt. La gutta excédentaire est condensée sur le plancher de la chambre pulpaire à l’aide d’un fouloir lubrifié, afin d’obturer les éventuels canaux accessoires présents dans cette zone (5).      AVANTAGES ET INCONVENIENTS - Matériel d Endodontie La technique offre de nombreux avantages : - obturation tridimensionnelle (7,8) des volumes préparés ou débridés (Fig.3),  - respect et adaptation aux canaux étroits, aux coudures, aux courbures canalaires (fig.4),canaux accessoires et ramifications, - contrôle excellent de la longueur d’obturation( 9,10) ; - réduction du risque de fractures iatrogènes des racines “surpréparées”, - simplification de l’obturation  avec rapidité de l’acte praticien, - réduction du stress (2). Cependant, quelques précautions sont toutefois à respecter : - réaliser lors de la préparation une excellente butée apicale, car la pression exercée lors de l’insertion est très grande, - mettre très peu de ciment de scellement, et une viscosité pas trop fluide, sous peine d’avoir de sérieux dépassements. L’inconvénient majeur de cette technique est le prix des obturateurs, sans oublier la possible négligence du clinicien de la nécessité d’un débridement adéquat des parois canalaires à cause de la facilité de mise en place du système Thermafil.   Fig. 3 : Obturation au thermafil de la 16 avec une adaptation au niveau de la coudure apicale distalée siégeant au niveau de la racine distale   Fig. 4 : Obturation au thermafil d’une molaire inférieure présentant une courbure au niveau de la racine mésio-linguale DESOBTURATION (2) L’utilisation des obturateurs thermafil n’interdit pas la désobturation partielle dans le cas de réalisation d’ancrages radiculaires ou l’élimination totale de cette obturation en cas de reprise canalaire. Cas de réalisation de logement de tenon : L’espace nécessaire au tenon sera aménagé à l’aide d’instruments classiques .La gutta et le support seront éliminés à l’entrée du canal par une fraise boule à long col .Après ce dégagement un foret à extrémité mousse tel le largo ou le gates est utilisé .Celui-ci sera placé entre le support et la dentine et introduit  jusqu’à la longueur désirée. Cas de reprise de traitement canalaire : L’accés est  facilité  par l’utilisation de solvant permettant la dissolution de la gutta. Cette technique libérera le tuteur qui peut flotter dans le canal et sera facilement éliminé. Si le tuteur persiste bloqué dans le canal, un instrument endodontique est introduit entre la paroi et le tuteur. L’instrument en rotation continue refoulera progressivement le tuteur. CONCLUSION Le succès du traitement endodontique dépend du scellement hermétique et stable de toutes les communications endoparodontales. Le système thermafil a la  capacité d’obturer la plupart des systèmes canalaires dans les trois dimensions, y compris les canaux latéraux et les fissures, en maintenant un excellent contrôle apical. Les capacités d’adaptation et la vitesse de ce procédé d’obturation font de ce système une technique  très intéressante.